نام و نام خانوادگی
  تلفن همراه
  آدرس ایمیل
  مبلغ واریزی ریال
  بانک  
  نحوه پرداخت
  شماره فیش
 شماره فیش یا شماره پیگیری یا شماره ارجاع یا 4 شماره آخر کارت
  توضیحات